فرم درخواست نمونه گیری آزمایشگاه دنا

نام بیمار

سن بیمار

نام پزشک

آدرس

تلفن تماس

لطفا نوع آزمایش/آزمایشات خود را انتخاب کرده و در صورت امکان عکس نسخه خود را نیز آپلود کنید

آزمایشات ناشتا

ناشتایی یعنی عدم مصرف مواد غذایی ۸ تا ۱۲ ساعت قبل از نمونه گیری

آزمایشات غیر ناشتا

چند مرحله ای

covid-19

نوزاد / کودک

غربالگری مرحله اول بارداری (سونوگرافی NT آپلود شود)

غربالگری مرحله دوم بارداری(اخرین سونوگرافی آپلود شود)

NIPT (cell free DNA)(سونوگرافی آپلود شود)

نوع نسخه

بدون نسخه

نسخه کاغذی

نسخه الکترونیکی تامین اجتماعی

نسخه کاغذی تامین اجتماعی (سربرگ یا دفترچه)

نسخه الکترونیکی خدمات درمانی

نسخه کاعذی خدمات درمانی (سربرگ یا دفترچه)

کد ملی (جهت دریافت نسخه الکترونیک)

کد پیگیری نسخه الکترونیکی خدمات درمانی

تصاویر نسخه یا سونوگرافی خود را در صورت نیاز آپلود کنید

تعداد نفرات

زمان نمونه گیری درخواستی:

زمان دقیق نمونه گیری پس از هماهنگی تلفنی با شما اعلام می شود ، و حداقل ۲۴ ساعت بعد از درخواست نمونه گیری انجام خواهد شد.

نمونه گیر درخواستی

بازه زمانی نمونه گیری

توضیحات

لینک لوکیشن